급여와 비급여 사이의 '선별급여' 제도 이해하기

최근 건강보험 보장성 강화와 함께 **'선별급여'**라는 개념이 많은 주목을 받고 있습니다. 2014년 7월 도입된 선별급여 제도는 급여와 비급여 사이에 위치한 형태로, 경제성과 치료 효과성이 불확실하거나 경제성이 낮지만 잠재적인 건강 이득이 있는 의료 행위에 대해 적용됩니다. 이번 글에서는 선별급여가 무엇인지, 어떻게 변화해왔는지, 그리고 그 관리 체계에 대해 정리해보겠습니다.

선별급여란 무엇인가?

선별급여는 급여와 비급여 사이에 있는 제도로, 건강보험 재정을 효율적으로 사용하기 위해 만들어졌습니다. 경제성이나 치료 효과성에 대한 충분한 근거가 부족한 의료 행위나 치료 재료들이 대상이 됩니다. 선별급여는 일부 본인 부담률을 높여서 환자들이 치료를 받을 수 있도록 하며, 그 비용의 일부는 건강보험 재정에서 지원받습니다.

선별급여 항목은 본인 부담률이 30%에서 최대 90%까지 다양하며, 이는 해당 의료 행위의 경제성, 치료 효과성 등에 따라 달라집니다. 예를 들어, 안전성과 유효성이 완전히 입증되지 않은 신기술 의료 행위가 선별급여로 지정될 수 있으며, 이러한 항목들은 추가적인 연구와 검증 과정을 통해 급여 여부가 결정됩니다.

선별급여의 도입과 변화

선별급여 제도는 2014년 박근혜 정부에서 '4대 중증질환 보장성 강화' 정책의 일환으로 도입되었습니다. 급여로 하기에는 안전성과 유효성이 충분하지 않은 의료 행위들을 조건부로 급여화하여, 많은 환자들이 혜택을 받을 수 있도록 하는 것이 목적이었습니다. 이후 문재인 정부에서는 이 제도를 '예비급여'라는 이름으로 확대하여, 비급여 항목을 급여 체계 안으로 편입시키고 보장성을 강화하려 했습니다.

문재인 정부의 예비급여는 환자의 본인 부담률을 다양화(30%~90%)하고 대상 질환의 범위를 넓히는 방식으로 운영되었습니다. 하지만 이후 **정권이 바뀌면서 다시 '선별급여'**라는 이름으로 회귀하였고, 기존의 예비급여평가부와 예비급여부는 사라지게 되었습니다. 이름의 변화가 있었지만, 본질적으로는 선별급여와 비슷한 방식으로 운영되며, 제도가 진화하고 발전하는 과정을 거쳤습니다.

선별급여 항목의 관리와 평가

선별급여 항목으로 선정된 의료 행위나 치료 재료는 일정 주기(3~5년)마다 적합성 평가를 받게 됩니다. 이 평가를 통해 해당 항목이 급여로 전환될지, 비급여로 전환될지, 혹은 계속 선별급여로 유지될지 결정됩니다. 평가 과정에서는 해당 항목의 의학적 타당성, 치료 효과성, 비용 효과성, 그리고 사회적 요구도 등이 고려됩니다.

적합성 평가는 건강보험심사평가원에서 운영하는 치료재료평가위원회와 행위전문평가위원회를 통해 이루어집니다. 여기에는 관련 학회 및 전문가들이 참여하여 공정하고 신뢰성 있는 평가가 이루어지도록 합니다. 이 평가를 통해 선별급여 항목 중 일부는 급여로 전환되기도 하며, 일부는 비급여로 전환되기도 합니다. 하지만 현재까지 선별급여로 지정된 190개 항목 중 비급여로 전환된 사례는 단 한 건에 불과하며, 대부분은 급여 또는 선별급여로 유지되고 있습니다.

선별급여 제도의 향후 방향

보건복지부는 선별급여 제도 도입 10년을 맞아 재정 누수 최소화와 환자 안전 강화를 목표로 보다 엄격한 관리 체계를 마련할 계획입니다. 현재 선별급여 제도는 다양한 항목들이 동일한 관리 체계 아래 운영되고 있어, 개별 항목별로 더 세밀한 관리가 필요하다는 지적이 있습니다. 이에 따라, 보건복지부는 선별급여 항목에 대해 근거 창출 계획서를 제출하도록 요구하는 등 보다 체계적인 관리 방안을 도입할 예정입니다.

또한, 선별급여 항목의 일부는 급여 전환 가능성을 염두에 두고 추가적인 근거를 축적하기 위해 관리되고 있습니다. 이를 통해 해당 항목이 보다 많은 환자에게 혜택을 줄 수 있도록 제도를 개선하고, 건강보험 재정의 효율성을 높이는 방향으로 발전시킬 계획입니다.

결론

선별급여는 급여와 비급여 사이에서 환자들에게 보다 많은 선택권을 제공하고, 건강보험 재정을 효율적으로 운용하기 위한 중요한 제도입니다. 경제성이나 치료 효과성에 대한 추가적인 근거가 필요한 의료 행위를 조건부로 지원함으로써, 환자들이 필요한 치료를 받을 수 있는 기회를 제공합니다. 이 제도는 앞으로도 지속적으로 발전하여 환자 안전과 건강보험 재정 효율성을 동시에 만족시키는 방향으로 나아갈 것입니다.

선별급여에 대한 이해를 통해 보다 많은 사람들이 적절한 의료 혜택을 받을 수 있기를 기대합니다.